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Zahnunfall

Besteht eine Leistungspflicht der Krankenpflegeversicherung bei vorgeschädigtem Gebiss?


Aus: SSO internum Nr. 5/2012

 

Ein 55-jähriger Mann erleidet einen Unfall, der eine Zahnbehandlung nötig macht: Bei einem Tennismatch schlägt er sich mit dem Racket ins Gesicht. Dabei wird der mit einer Krone versehene Zahn 11 verlagert und der ebenfalls verkronte Zahn 12 gelockert. Der behandelnde Zahnarzt stellt fest, dass der parodontal (im Entscheid ist zwar immer von «paradontal» die Rede) vorbeschädigte Zahn 11 nur noch an der verblockten Krone Zahn 12 halte, er müsse demnach extrahiert und zwischen den Zähnen 13–22 eine Brücke erstellt werden. Die obligatorische Kranken- und Unfallversicherung will hierfür nicht aufkommen. Sie begründet diesen Entscheid damit, dass der Unfall nicht ausschliessliche Ursache für die nun anstehende Zahnbehandlung sei; bei einem derartigen Vorzustand der Zähne hätte eine solche Verlagerung bzw. Lockerung auch beim alltäglichen Kauvorgang eintreten können. Nun wird festgestellt, dass beim Patienten zwar eine Vorerkrankung durchaus bestand, namentlich fehlte bei Zahn 11 eine knöcherne Verankerung und Zahn 12 war von Knochenabbau betroffen, dass das Gebiss des Patienten aber noch durchaus dem alltäglichen Kauvorgang standgehalten hätte. Muss die Versicherung also doch aufkommen?

Ja, sagte das Bundesgericht in seinem Entscheid 9C_242/2010 vom 29. November 2010 (siehe unter www.bger.ch). Es griff dabei auf frühere Entscheide zurück und konkretisierte seine bisherige Rechtsprechung. Für das Bundesgericht stand fest, dass es sich um einen Unfall im Sinne des KVG (schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper) handelte. Darauf bauten seine weiteren Erwägungen:

– Gemäss KVG hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems zu übernehmen, die durch einen der Definition des KVG bzw. des ATSG entsprechenden Unfall verursacht worden sind, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Für Unfälle nach KVG gelten im Wesentlichen die gleichen Grundsätze wie für Unfälle nach UVG.

– Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung muss zwischen dem schädigenden Ereignis – dem Unfall – und dem behandelten Zahnleiden ein natürlicher Zusammenhang bestehen. Der Unfall muss dabei nicht die einzige Ursache sein; es genügt, wenn ohne ihn die zahnmedizinische Behandlung nicht oder erst später nötig geworden wäre oder sogar eine andere Behandlung nötig gemacht hätte.

– Die Versicherung kann sich nicht darauf berufen, die gesundheitliche Schädigung sei vor allem einem sehr schlechten Vorzustand zuzuschreiben, wenn die Zähne noch einer normalen Belastung standgehalten hätten. Mit andern Worten: Nur wenn aufgrund des Vorzustandes ein alltäglicher Belastungsfaktor, also vor allem normales Kauen, zur gleichen Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, muss die Versicherung allenfalls nicht zahlen. Denn damit ist zwar der Unfall immer noch «schuld» an den Gebissschäden, es hätte aber genauso gut irgendetwas anderes sein können.

Das Bundesgericht erachtete es aufgrund der Beweislage als gegeben, dass der behandelte Zahn einer normalen Belastung im aktuellen Zeitpunkt standgehalten hätte und bejahte daher – soweit für die Behandlung keine andere Unfallversicherung aufkommt – die Zahlungs- pflicht der obligatorischen Kranken- und Unfallversicherung gemäss KVG.

Claudio Weber, MLaw, RA